一、规划背景
本规划所称慢性病主要包扩心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。其发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着工业化、城镇化、人口老龄化进程的加快，疾病谱也在发生变化，慢性病已成为严重威胁居民健康的重要原因，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题，慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。
近年来，我区慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，带来社会疾病负担日益沉重，据监测数据显示，2015年我区慢性病死亡率486.44/10万，占总死亡的90.48%，死因前五位为心脏病、恶性肿瘤、脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、伤害，占总死亡89.82%；同时期国家监测数据显示死因前五位为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、慢性呼吸系统疾病、伤害，占总死亡87.91%，我区死因顺位与全国存在差异。
“十二五”以来，我区认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，慢性病防治工作取得显著成效，慢性病防控体系建设进一步加强，形成了良好的慢性病防治氛围，累计建设了5个国家级示范区、11个自治区级示范区，2015年全区人均期望寿命达到75.8岁，婴儿死亡率降低到5.34‰，重点慢性病过早死亡率为14.84%。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。
二、总体要求
（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院决策部署，坚持创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以全方位、全周期保障人民健康为目标，因地制宜，优化策略，促进慢性病综合防治能力提升；以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，强化健康促进和健康管理，降低高危人群发病风险；以深化医药卫生改革为动力，加快推动慢性病防治工作全面发展，实现以治病为中心向健康为中心转变，切实提高居民健康期望寿命，保障人民身体健康，为推进健康内蒙古建设奠定基础。
（二）基本原则。
加强组织领导，建立健全防治机制。健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制；将健康融入所有政策，完善医防协同机制，为人民群众提供可及、系统、连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。
坚持预防为主，构建共建共享格局。加强行为和环境危险因素监测与控制，强化慢性病早期筛查和发现，推动由疾病治疗向健康管理转变；倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式；构建“自我为主、人际互助、社会支持、政府指导”的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。
积极统筹资源，营造有力防治氛围。统筹各方资源，建立多元化资金筹措机制，充分调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境；坚持中西医并重，充分发挥蒙医药、中医药在慢性病防治中的优势和作用；创新服务模式，探索以政府购买服务的形式由社会组织提供服务的工作模式。
突出综合防治，确定分类指导策略。加强综合防治管理，着力推进环境整治、体育健身、危险因素监测、营养改善等工作，充分发挥国家慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升综合防治水平；根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，分类管理和指导，落实有效防控措施。
（三）规划目标。
到2020年，“政府主导、部门协作、动员社会（同上）、全民参与”的慢性病防控格局基本形成，防控环境显著改善；到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，居民健康期望寿命进一步提高，有效缓解和控制慢性病疾病负担。30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率，力争2020年较2015年降低10%、2025年降低20%。
三、策略与措施
（一）加强健康教育，提升全民健康素质。
1.开展慢性病防治全民教育。加快建立完善的全民健康促进与教育体系，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。卫生计生部门会同有关部门广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理；充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的防治宣传教育，以满足人民群众健康需求为导向，编写和发布科学实用的慢性病防治知识和指南，开展有针对性的健康教育活动，营造良好的防治氛围。
2.深入推进全民健康素养促进行动，以创建健康促进旗县为抓手，大力普及健康科学知识，教育引导人民群众树立正确的健康观；持续开展健康家庭行动等行动，提升健康教育效果，提升居民健康素质。到2020年和2025年，居民健康素养水平分别达到20%和25%，重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。
3.倡导健康文明的生活方式。全面贯彻预防为主方针和零级预防理念，不断创新和丰富预防方式，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。持续开展全民健康生活方式行动，加强全民健康生活方式行动旗县、示范单位建设，广泛开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。充分发挥蒙医药、中医药治未病优势，大力推广传统养生健身方法。
（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。
2.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。
（三）强化规范诊疗，提高治疗效果。
1.全面落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链，完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊，切实提高治疗效果。
2.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。
（四）促进医防协同，实现全流程健康管理。
1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。发挥慢性病预防控制专业机构在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用，积极争取国家支持，在条件成熟地区依托现有资源建设心血管病、癌症等慢性病区域中心，逐步建立由自治区、区域和基层蒙医、中医专科专病诊疗中心构成的蒙医、中医专科专病防治体系。各地区要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。
2.健全慢性病防治结合工作机制。加强医防合作，建立以疾病预防控制机构为指导、医疗机构为依托、基层医疗卫生机构为网底、社会医疗资源为补充的防治工作机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。疾病预防控制机构要充分发挥监测评价和技术指导等方面作用，负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、技术指导和防控效果评价；医院承担慢性病登记报告、病人诊疗等工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构要充分发挥作用，提供干预和随访等基本医疗服务，做到关口前移。
3.建立健全健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。
（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。
1.完善医疗保障和救治救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。加大救治救助力度，按规定对符合条件的患慢性病城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村牧区延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。实施重点人群健康精准扶贫行动。
2.保障药品生产供应。做好专利到期药物的仿制和生产，提升仿制药质量，优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步规范基本药物使用，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥蒙医药、中医药在慢性病防治中的优势和作用。
（六）控制危险因素，营造健康支持性环境。
1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。
2.完善政策法规环境。认真履行《烟草控制框架公约》，加强无烟单位建设，加大学校“第一支烟”管控力度，加快提升戒烟服务水平。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，推动营养立法，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。
3.加强慢性病综合防控示范区建设。以建设国家慢性病综合防控示范区为目标，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。
（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。
1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。
2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合，大力开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和蒙医中医综合医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。大力发展蒙医药、中医药产业发展工程，开展蒙医中医保健及健康旅游服务促进活动。
3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。推动移动互联网、云计算、大数据与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。
（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。
1.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相互关系互联互通，健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立自治区级和区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。以盟市为单位，基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担，开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。
2.推动科技成果转化和适宜技术应用。系统加强慢性病防治科研布局，推进相关科研项目。进一步加强自治区临床医学研究中心和协同创新网络建设，完善重大慢性病研究体系。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究，重点突破精准医疗、“互联网＋”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对蒙医药、中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病蒙医中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通与共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国际、国内慢性病防治交流与合作。充分发挥蒙医药、中医药优势，加大蒙医药治疗慢性病研究，积极参与国际、国内慢性病防治交流与合作。
四、保障措施
（一）强化组织领导。各地区要将慢性病防治作为健康内蒙古建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。
（二）落实部门责任。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，落实医保支付方式改革的相关政策。自治区防治重大疾病工作厅际联席办公室要发挥统筹协调作用，推动教育、科技、经济和信息化、民政、环保、住房城乡建设、农牧业、商务、新闻出版广电、体育、安全监管、食品药品监管、蒙医药、中医药等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。
（三）加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及蒙中医药等领域人才培养。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持高校设立健康促进、健康管理等相关专业，加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。
（四）加强基层基础。认真落实深化医药卫生改革各项措施，强基础、保基本，努力做到政策、资金和人才向基层倾斜，全面提升基层医疗卫生服务水平。认真落实基本公共卫生服务任务，加强对慢性病的服务与管理，坚持预防为主的服务原则和核心理念，根据财力不断扩大服务内容。加快基层医疗卫生机构标准化建设，加强实验室建设，加大仪器设备配备和更新力度，有效提升服务能力。
（五）强化示范引领。加大慢性病综合管理示范区建设力度，与卫生城创建、健康城镇建设和健康促进旗县建设相结合，相互借力、协同推进。结合我区地广人稀的实际，建立一批有质量、有特色的示范区，引领推动我区慢性病防控工作。各地区要结合实际认真筛选，精心打造，认真总结，及时推广。
（六）营造良好氛围。各地区、各相关部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
五、督导与评估
自治区卫生计生委要会同相关部门制定本规划实施分工方案，明确工作职责，共同组织实施；及时联合开展监督和效果评价，在2020年对规划实施情况进行中期评估，在2025年组织规划实施的终期评估。建立动态的监督评价机制，强化方案实施情况的动态跟踪分析；将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，作为重要的考核指标，推动各项规划目标任务落实，确保规划顺利实施。
信息检索：