各有关单位：根据国家七部委《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格[2015]904号）、《国家发展改革委关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》（发改价格[2014]856号）精神，结合内蒙古自治区人力资源和社会保障厅和内蒙古自治区卫生和计划生育委员会的相关意见，落实低价药品清单进入和退出动态管理机制，拟对现行我区低价药品清单进行调整，现将有关事宜通知如下：
一、调整范围
（一）已列入现行国家和内蒙古自治区低价药品清单内的药品。
（二）未列入现行国家和内蒙古自治区低价药品清单，但属于《国家基本药物目录（2012版）》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险报销药品目录（2017版）》、《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险报销药品目录（2010版）》，符合现阶段低价药品日均费用标准（西药不超过3元，中成药不超过5元）的药品。申报低价药品不在2016年-2017年内蒙古自治区招标谈判药品目录内。
二、调整原则
按照自愿原则，由药品企业自主提出进入或退出低价药品清单的申请，并报送相关资料。
三、报送资料
（一）低价药品申请函
（二）企业工商登记资料
（三）药品注册批件
（四）药品说明书
（五）药品现行执行价格情况
（六）低价药品日均费用核算清单。核算清单具体包括：
1．药品通用名；
2．剂型（如：片剂；胶囊剂；注射剂等）
3．规格（如：mg/片；ml/支；g/袋等）
4．转换系数（如：片/盒；支/盒等）
5．制剂单位（如：片；粒；袋；支等）
6．包装单位（如：盒；瓶等）
7．包装材质（如：铝塑包装；聚乙烯塑料瓶；药用塑料瓶等）
8．批准文号（如：国药准字等）
9．生产企业名称
10．日均用量（如：1片；1.5粒等）；
11．日均费用（元）；
12．药品零售价格（元）。
以上资料务必翔实准确，均需加盖企业公章，报送时若存在虚假信息，由企业承担全部责任。
四、报送时间
凡向我委提出申请进入或退出内蒙古自治区低价药品清单的企业，请于2018年1月31日前，将申请材料（纸质版加盖公章），低价药品日均费用核算清单（excel格式电子版）报送内蒙古自治区发展改革委价格处。报送材料（电子版和纸质版）时务必填写联系人和有效联系方式，未按规定填写报送的将视作材料无效。
联系人：王海威
电 话：0471-6659391（传真）
邮 箱：66688266＠qq.com
地 址：内蒙古 呼和浩特市 赛罕区 敕勒川大街
发展大厦
邮 编：010098
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内蒙古自治区发展和改革委员会
2017年12月25日
2017年12月25日